Порядок и условия услуг по ОМС

Гражданам Российской Федерации в Оренбургской области в рамках Программы бесплатно предоставляются:

первичная медико-санитарная помощь;
скорая, в том числе специализированная (санитарно-авиационная), медицинская помощь;
специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь.

Первичная медико-санитарная помощь включает в себя лечение наиболее распространенных болезней, травм, отравлений и других состояний, требующих неотложной медицинской помощи, медицинскую профилактику заболеваний, осуществление мероприятий по проведению профилактических прививок и профилактических осмотров, диспансерному наблюдению женщин в период беременности, здоровых детей и лиц с хроническими заболеваниями, предупреждению абортов, санитарно-гигиеническое просвещение граждан, а также осуществление других мероприятий, связанных с оказанием первичной медико-санитарной помощи гражданам.

Первичная медико-санитарная помощь предоставляется гражданам в медицинских организациях и их соответствующих структурных подразделениях, в том числе во врачебно-физкультурных диспансерах, центрах планирования семьи и репродукции, центрах охраны репродуктивного здоровья подростков и центрах медицинской профилактики врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), врачами специалистами, а также соответствующим средним медицинским персоналом.

Скорая, в том числе специализированная (санитарно-авиационная), медицинская помощь оказывается безотлагательно гражданам при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (несчастные случаи, травмы, отравления, а также другие состояния и заболевания), учреждениями и подразделениями скорой медицинской помощи государственной или муниципальной системы здравоохранения.

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь предоставляется гражданам в медицинских организациях при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики, лечения и использования сложных, уникальных или ресурсоемких медицинских технологий.

Медицинская помощь предоставляется гражданам:

учреждениями и структурными подразделениями скорой медицинской помощи (скорая медицинская помощь);
амбулаторно-поликлиническими учреждениями и другими медицинскими организациями или их соответствующими структурными подразделениями, а также дневными стационарами всех типов (амбулаторная медицинская помощь);
больничными учреждениями и другими медицинскими организациями или их соответствующими структурными подразделениями (стационарная медицинская помощь).

Амбулаторная медицинская помощь предоставляется гражданам при заболеваниях, травмах, отравлениях и других патологических состояниях, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения, изоляции и использования интенсивных методов лечения, а также при беременности и искусственном прерывании беременности на ранних сроках (абортах), а также включает проведение мероприятий по профилактике (в том числе диспансерному наблюдению) заболеваний.

В целях повышения эффективности оказания гражданам первичной медико-санитарной помощи при острых заболеваниях и обострении хронических заболеваний, не требующих срочного медицинского вмешательства, в структуре медицинских муниципальных учреждений может создаваться служба неотложной медицинской помощи.

Стационарная медицинская помощь предоставляется гражданам в случаях заболеваний, в том числе острых, обострения хронических заболеваний, отравлений, травм, патологии беременности, родов, абортов, а также в период новорожденности, которые требуют круглосуточного медицинского наблюдения, применения интенсивных методов лечения и (или) изоляции, в том числе по эпидемическим показаниям.

Мероприятия по восстановительному лечению и реабилитации больных осуществляются в амбулаторно-поликлинических и больничных учреждениях, иных медицинских организациях или их соответствующих структурных подразделениях, включая центры восстановительной медицины и реабилитации, в том числе детские, а также санаторно-курортные учреждения разной формы собственности, в том числе детские и для детей с родителями.

При оказании медицинской помощи осуществляется обеспечение граждан в соответствии с законодательством Российской Федерации необходимыми лекарственными перепаратами, изделиями медицинского назначения, а также специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов.

Для получения медицинской помощи граждане имеют право на выбор врача, в том числе врача общей практики (семейного врача) и лечащего врача (с учетом согласия врача), а также на выбор медицинской организации в соответствии с законодательством Российской Федерации.

В рамках Программы осуществляется медицинское обследование граждан при постановке на воинский учет, призыве или поступлении на военную службу по контракту, поступлении в военные образовательные учреждения профессионального образования, призыве на военные сборы за счет средств областного бюджета и средств ОМС, за исключением медицинского освидетельствования в целях определения годности граждан к военной службе:

при необходимости обследования граждан при постановке на воинский учет на предмет наличия или отсутствия социально значимой патологии (туберкулез, психические расстройства, наркологические заболевания и пр.) финансирование производится за счет средств областного бюджета;
при уточнении диагноза, проведении сложных дополнительных методов диагностики, проводимых в лечебных учреждениях, не работающих в системе ОМС, расходы на эти цели финансируются из средств соответствующих бюджетов;
при уточнении диагноза и в случае выявления заболеваний, включенных в территориальную программу ОМС, и необходимости оздоровления граждан при постановке на воинский учет, призыве или поступлении на военную службу по контракту, поступлении в военные образовательные учреждения профессионального образования, призыве на военные сборы медицинская помощь оказывается за счет средств ОМС на общих основаниях.

Медицинская помощь гражданам Российской Федерации в Оренбургской области оказывается за счет бюджетных ассигнований областного бюджета и средств бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования.

За счет средств обязательного медицинского страхования оплачивается медицинская помощь, оказываемая в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования, являющейся составной частью Программы и предусматривающей первичную медико-санитарную помощь, включая профилактическую помощь, скорую медицинскую помощь (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи), специализированную (за исключением высокотехнологичной) медицинскую помощь, а также осуществляется обеспечение необходимыми лекарственными препаратами в соответствии с законодательством Российской Федерации в учреждениях (организациях) здравоохранения, работающих в системе ОМС, в следующих случаях:

инфекционные и паразитарные болезни, за исключением болезней, передающихся половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и СПИДа;
новообразования;
болезни эндокринной системы;
расстройства питания и нарушения обмена веществ;
болезни нервной системы;
болезни крови, кроветворных органов;
отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;
болезни глаза и его придаточного аппарата;
болезни уха и сосцевидного отростка;
болезни системы кровообращения;
болезни органов дыхания;
болезни органов пищеварения, в том числе заболеваний зубов и полости рта;
болезни мочеполовой системы;
болезни кожи и подкожной клетчатки;
болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;
травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;
врожденные аномалии (пороки развития);
деформации и хромосомные нарушения;
при состояниях, угрожающих жизни пациента, с использованием острого гемодиализа и методов гравитационной хирургии крови;
беременность, роды, послеродовой период и аборты;
отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.

Кроме того, в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страховании финансируются услуги центров здоровья, предоставляемые в рамках мероприятий, направленных на формирование здорового образа жизни у граждан Российской Федерации, включая сокращение потребления алкоголя и табака.

В рамках территориальной программы ОМС осуществляются:

проведение мероприятий по диагностике, лечению и профилактике заболеваний, включая проведение профилактических прививок (в части осуществления медицинского осмотра пациента перед проведением прививок и собственно процедуры прививки) и профилактических осмотров, в соотвествии с распорядительным документом, утвержденным министерством здравоохранения Оренбургской области совместно с государственным учреждением «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Оренбургской области», а также диспансерное наблюдение, в том числе здоровых детей; мероприятия по профилактике абортов;
диспансерное наблюдение за состоянием здоровья определенных групп населения: инвалидов и участников войн и приравненных к ним лиц; лиц, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС и других объектах, согласно действующему законодательству Российской Федерации.

Гражданам Российской Федерации на территории Оренбургской области предоставляются за счет средств областного бюджета:

специализированная (санитарно-авиационная) скорая медицинская помощь;
первичная медико-санитарная помощь, оказываемая гражданам при заболеваниях, передаваемых половым путем, туберкулезе, психических расстройствах и расстройствах поведения, в том числе связанных с употреблением психоактивных веществ;
специализированная медицинская помощь, оказываемая в онкологических (в части содержания), кожно-венерологических, противотуберкулезных, наркологических диспансерах и других специализированных медицинских учреждениях (организациях) Оренбургской области, входящих в номенклатуру учреждений (организаций) здравоохранения, утверждаемую Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации, при заболеваниях, передаваемых половым путем, туберкулезе, ВИЧ-инфекции и СПИДе, психических расстройствах и расстройствах поведения, в том числе связанных с употреблением психоактивных веществ;
медико-генетическая помощь, оказываемая в областных государственных учреждениях здравоохранения;
медицинская помощь по выявлению причин мужского и женского бесплодия и восстановлению репродуктивной функции, включая высокие репродуктивные технологии, в государственном автономном учреждении здравоохранения «Областной центр планирования семьи и репродукции»;
высокотехнологичная медицинская помощь, предоставляемая в медицинских областных государственных и муниципальных учреждениях (организациях), перечень которых утверждается министерством здравоохранения Оренбургской области, а также оплата расходов, связанных с предоставлением высокотехнологичных видов медицинской помощи жителям Оренбургской области за пределами Оренбургской области (в случае невозможности оказания необходимой высокотехнологичной медицинской помощи в учреждениях здравоохранения Оренбургской области или за счет квот, выделяемых Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации в федеральных учреждениях здравоохранения);
лекарственные средства в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен, включая расходы по организации этих мер социальной поддержки в соответствии с законодательством Оренбургской области.

Областной бюджет является также источником финансирования:

медико-санитарного обеспечения населения при угрозе, возникновении и ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций, осуществляемого ГБУЗ «Оренбургский областной центр медицины катастроф»;
домов ребенка;
расходов по сбору, обработке и анализу информации и проведения мониторинга показателей деятельности системы здравоохранения в рамках государственного задания ГБУЗ «Медицинский информационно-аналитический центр»;
расходов по организации заготовки, переработки, хранения, обеспечения безопасности донорской крови и ее компонентов, безвозмездного обеспечения областных государственных, муниципальных и иных учреждений здравоохранения, участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации в Оренбургской области бесплатной медицинской помощи, донорской кровью и ее компонентами;
расходов по приобретению основных средств стоимостью свыше 100 тыс. рублей за единицу для оказания медицинской помощи в соответствии с настоящей Программой.

Органы местного самоуправления в целях охраны здоровья граждан за счет средств бюджетов муниципальных образований могут финансировать дополнительные меры социальной поддержки населения, установленные соответствующими нормативными правовыми актами, по обеспечению детей 1 и 2 года жизни специальными молочными смесями и продуктами питания, а также льготному лекарственному обеспечению отдельных категорий граждан, обслуживаемых муниципальными учреждениями здравоохранения.

Объем медицинской помощи, оказываемой не застрахованным по обязательному медицинскому страхованию гражданам Российской Федерации при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (при несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях и заболеваниях, входящих в базовую программу обязательного медицинского страхования), обеспечивается за счет средств областного бюджета.

Экстренная помощь оказывается в соответствии с подпунктом «ж» пункта 1 раздела VI.

Подушевые нормативы финансового обеспечения Программы установлены в расчете на 1 жителя и составляют 8 177,7 рубля, в том числе за счет областного бюджета – 2 413,9 рубля, за счет средств обязательного медицинского страхования – 5 763,8 рубля.

Объемы медицинской помощи, которые по прогнозу будут оказаны в рамках Программы населению Оренбургской области в 2012 году, в расчете на 1 жителя составят:

скорая медицинская помощь – 0,318 вызова;
стационарная медицинская помощь – 2,78 койко-дня;
амбулаторно-поликлиническая помощь – 9,7 посещения;
лечение в дневных стационарах всех видов – 0,59 дня пребывания.

Печать